Bij tankreinigingsbedrijf Gentenaar Cleaning in Moerdijk vond in november 2022 een ernstig incident plaats waarbij een wolk zoutzuur en fosforigzuur vrijkwam tijdens het reinigen van een tankcontainer met resten fosfortrichloride. Elf medewerkers raakten daarbij gewond. De gebeurtenis leidde tot een uitgebreid onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en heeft inmiddels geleid tot belangrijke verbetermaatregelen binnen het bedrijf én tot bredere discussies over procesveiligheid binnen de tankreinigingssector.
De casus laat zien hoe gevaarlijk tankreiniging kan zijn wanneer kleine hoeveelheden reactieve stoffen achterblijven in een tankcontainer. Juist in de chemische logistiek wordt vaak gedacht dat het grootste risico samenhangt met grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen. Het onderzoek van de Onderzoeksraad toont echter aan dat ook minimale restladingen kunnen leiden tot zware incidenten wanneer chemische reacties onvoldoende worden beheerst.
Wat gebeurde er in Moerdijk?
Tijdens de reiniging van een tankcontainer met resten fosfortrichloride werd water toegevoegd om de resterende stof te neutraliseren. Fosfortrichloride reageert echter extreem heftig met water. Daarbij ontstaan onder meer zoutzuur en fosforigzuur, terwijl tegelijkertijd veel warmte en druk worden opgebouwd.
Bij het incident stond een afsluiter tussen de tankcontainer en de uitstoomtank nog open. Daardoor bleef de reactie niet beperkt tot de tankcontainer zelf, maar bouwde ook in de uitstoomtank een gevaarlijke overdruk op. De aangesloten ontluchtingsslang kon deze druk niet verwerken en scheurde. Hierdoor kwam een chemische wolk vrij die zich over het terrein verspreidde.
De Onderzoeksraad concludeerde dat het incident niet alleen werd veroorzaakt door een menselijke fout, maar vooral door een onvoldoende beheerst proces. Veiligheid was te afhankelijk geworden van routine, ervaring en menselijk handelen, terwijl technische beveiligingen en gestandaardiseerde procedures onvoldoende aanwezig waren.
Procesveiligheid bleek onvoldoende geborgd
Een van de belangrijkste conclusies uit het onderzoek is dat de werkwijze bij risicovolle reinigingen onvoldoende verschilde van standaardreinigingen. De opleidingen en werkinstructies waren vooral gericht op veelvoorkomende werkzaamheden. Bij uitzonderlijke of gevaarlijke reinigingen ontbrak een diepgaande procesmatige aanpak.
Volgens de Onderzoeksraad waren er meerdere structurele tekortkomingen:
- onvoldoende analyse van chemische reacties;
- beperkte inzet van technische veiligheidsmaatregelen;
- gebrek aan uniforme werkmethoden;
- onvoldoende gedetailleerde procedures;
- sterke afhankelijkheid van individuele ervaring en geheugen van medewerkers.
De Raad benadrukt dat procesveiligheid niet alleen draait om persoonlijke beschermingsmiddelen of instructies, maar vooral om het ontwerpen van een veilig systeem waarin fouten niet direct tot zware incidenten kunnen leiden.
Maatregelen bij Gentenaar Cleaning
Na publicatie van het onderzoeksrapport heeft Gentenaar Cleaning samen met moederbedrijf GCA Nederland diverse maatregelen genomen om toekomstige incidenten te voorkomen. Volgens de opvolgingsnotitie van de Onderzoeksraad worden de aanbevelingen inmiddels actief opgevolgd.
Het bedrijf inventariseert tegenwoordig structureel de risico’s van alle reinigingen met gevaarlijke stoffen. Daarbij wordt nadrukkelijk gekeken naar mogelijke chemische reacties, drukopbouw, emissies en afwijkende procesomstandigheden. Deze risicoanalyses worden gekoppeld aan aanvullende veiligheidsmaatregelen conform de arbeidshygiënische strategie.
Daarnaast zijn procedures aangescherpt en wordt meer nadruk gelegd op standaardisatie van werkzaamheden. Ook opleiding en bewustwording spelen een grotere rol. Werknemers moeten niet alleen weten welke handelingen zij uitvoeren, maar ook begrijpen welke chemische processen daarbij plaatsvinden.
Opvallend is dat Gentenaar Cleaning inmiddels is gestopt met het reinigen van tankcontainers met restladingen fosfortrichloride. Toch benadrukt de Onderzoeksraad dat vergelijkbare risico’s ook bestaan bij andere reactieve stoffen.
Belangrijke les voor de hele sector
De Onderzoeksraad richt zich nadrukkelijk niet alleen op Gentenaar Cleaning. Volgens de Raad zijn de lessen relevant voor de gehele tankreinigingsbranche in Nederland en daarbuiten.
Veel tankreinigingsbedrijven werken dagelijks met kleine resthoeveelheden gevaarlijke stoffen. Juist omdat deze hoeveelheden beperkt zijn, bestaat het risico dat processen worden onderschat. Het incident in Moerdijk laat zien dat zelfs minimale restladingen bij verkeerde procesomstandigheden tot zeer ernstige gevolgen kunnen leiden.
Daarom roept de Onderzoeksraad alle tankreinigingsbedrijven op om:
- chemische reacties systematisch in kaart te brengen;
- procesveiligheid centraal te stellen;
- meer technische beveiligingen toe te passen;
- risicovolle reinigingen apart te beoordelen;
- medewerkers beter te trainen op afwijkende scenario’s.
Ook toezichthouders zoals de Nederlandse Arbeidsinspectie en omgevingsdiensten krijgen kritiek. Volgens de Onderzoeksraad richten bestaande vergunningen en regelgeving zich vaak vooral op de hoeveelheid aanwezige gevaarlijke stoffen en minder op de chemische processen die tijdens reiniging kunnen ontstaan.
De opkomst van non-entry en geautomatiseerde tankreiniging
Het incident onderstreept tevens een bredere ontwikkeling binnen de industriële reiniging: het verminderen van menselijke blootstelling door automatisering en non-entry cleaning.
Steeds meer bedrijven investeren in gesloten en gerobotiseerde reinigingssystemen waarbij medewerkers tanks niet meer hoeven te betreden. Dergelijke systemen beperken de blootstelling aan toxische dampen, chemische reacties en besloten ruimterisico’s aanzienlijk.
Vooral in de chemische industrie groeit de aandacht voor:
- geautomatiseerde tankcleaning;
- remote-controlled reinigingssystemen;
- druk- en temperatuurmonitoring;
- gasdetectie en realtime procesbewaking;
- digitale werkvergunningen;
- geïntegreerde procesveiligheidsanalyses.
De sector beweegt daarmee steeds meer richting een procesveiligheidsbenadering zoals die al langer gebruikelijk is binnen Seveso-omgevingen.
Procesveiligheid belangrijker dan ooit
Het incident in Moerdijk maakt duidelijk dat tankreiniging veel meer is dan een operationele activiteit. Het is een complex chemisch proces waarbij procesveiligheid, chemische kennis en technische beheersmaatregelen cruciaal zijn.
In de praktijk blijkt dat veel reinigingsactiviteiten historisch zijn gegroeid vanuit operationele routines. Maar moderne chemische logistiek vraagt om een andere benadering. Bedrijven moeten niet alleen kijken naar “hoe een tank wordt schoongemaakt”, maar vooral naar welke chemische reacties, drukopbouw en emissies tijdens het proces kunnen ontstaan.
Dat vraagt om:
- diepgaande chemische kennis;
- dynamische risicoanalyses;
- scenario-denken;
- technische beveiligingen;
- continue training en veiligheidsbewustzijn.
De casus van Gentenaar Cleaning is daarmee uitgegroeid tot een belangrijk leerpunt voor de gehele Europese chemische logistieke keten.
Veiligheid mag nooit afhankelijk zijn van routine
De belangrijkste boodschap uit het onderzoek van de Onderzoeksraad is misschien wel dat veiligheid nooit volledig afhankelijk mag zijn van menselijk handelen alleen. Mensen maken fouten, zeker in complexe operationele omgevingen waar routines ontstaan.
Juist daarom moeten bedrijven processen zo ontwerpen dat een menselijke fout niet direct leidt tot een incident met ernstige gevolgen. Dat betekent investeren in techniek, standaardisatie, opleiding en procesveiligheid.
Het incident in Moerdijk heeft de sector wakker geschud. De komende jaren zal tankreiniging waarschijnlijk verder professionaliseren, automatiseren en digitaliseren. Niet alleen vanwege wetgeving of toezicht, maar vooral omdat de risico’s van gevaarlijke stoffen ook bij kleine hoeveelheden enorm kunnen zijn.